在宅療養支援診療所 医療法人 松樹会 松本クリニック

オーダーメイドの在宅医療
医療と介護を組み合わせ
地域で頼られる存在に

在宅医療中心の体制で
自宅療養や看取りを実現

 自宅での療養や看取りなど、多岐にわたる在宅医療サービスが求められる昨今。松本クリニックでは、国が進める地域包括ケアシステムを目指して、在宅診療や訪問看護を中心に介護領域との連携も担当する。外来のみならず、多職種がone teamとなった在宅医療・介護を提供している理由とは?「父がALS(筋萎縮性側索硬化症)という難病にかかったとき、自分自身が介護を経験したことで『家族がいても自宅療養は難しい。医療や介護の専門家の支援が必要だ』と実感したのが全ての始まりです。総合病院に勤めていた頃から、退院後に自宅療養となる患者様のその後が気にかかっていたので、在宅医療のニーズに応えられるクリニックを開業しようと決意しました」。地域全体で在宅療養を支える仕組みづくりのために訪問看護ステーションと地域連携室も設立。この2つが存在することで同クリニックでは在宅診療の単独提供に終わらず、訪問看護・リハビリサービスや他の病院・福祉事業所・施設との連携が可能に。さらにこの秋には看護小規模多機能型居宅介護の開設も予定する。

八尾市南本町エリアに開設予定の看護小規模多機能型居宅介護のイメージ。在宅医療の更なる充実に期待が膨らむ

受付には血圧測定器を設置。高血圧をはじめとする生活習慣病予防のためにこまめに測定を

松くり訪問看護ステーションはこのマークを目印に

クリニックを併設した
看護小規模多機能型居宅介護

 看護小規模多機能型居宅介護(かんたき)とは、訪問看護と小規模多機能型居宅介護を合わせた施設のこと。従来の介護施設では受け入れが困難だった医療依存度の高い方や、退院直後で状態不安定な方など、訪問看護が加わることでより安心できる在宅療養支援を実現する。患者さんと家族のニーズに合わせ、通所または宿泊にてサービスを受けることが可能だ。「かんたきは言わば、医療機関や介護施設と在宅の中間的な存在。医療・介護サービスから暮らすための施設まで、一貫して提供しています。在宅医療のサービス対象者の幅が広がると同時に、これまで担当していた看護・介護スタッフがそのまま患者様をサポートできる点も大きなメリットです。患者様の安心感はもちろん、スタッフも小さな変化に気付きやすいため、きめ細かなサービスが期待できます。当院が運営予定のかんたきには、看護師やホームヘルパー、ケアマネージャー、リハビリスタッフなどがいます。また、全国的には珍しくクリニックを併設しているため、病院のように医師による診療がスピーディーに受けられます。日常生活上の支援や機能訓練なども実施して、暮らしをトータルサポートします」と今後の展望を話す松本先生。かんたきの利用は長期から短期まで幅広いニーズに対応。在宅療養する患者さんの事情や家族の介護疲れなどにより、一時的に在宅介護が困難になった際に利用可能な短期入院制度「レスパイト入院」のような役割も担う。総合的な在宅医療体制を整え、より充実した在宅療養や終末期緩和ケアを提供予定だ。

各施設で情報共有を行い
きめ細かなサポートを

 松本クリニックでの在宅診療の流れは、まず始めに医療相談スタッフが患者さんのもとに出向いて面談を実施。どのような家族背景で誰が介護するのか、さらには生活環境や経済力まで確認し、困っていることや希望を丁寧にヒアリングする。医師と看護師の2人体制で訪問して、初診時の診療には特に時間をかけるという。「初診は主治医が在宅医に交代してから、今後の診療方針を決める重要なポイント。体のチェックはもちろん、患者様やご家族の想いを改めてお聞きします」。初診後は基本的に月2回の訪問診療と、必要に応じて往診も行う。診療以外の時間で得られる患者様の情報も含めた、各施設間での情報共有が大切とのことだ。「地域連携室や訪問看護ステーションを併設しているため、各スタッフ間の情報共有は欠かせません。診療のみならず、看護やリハビリテーションで訪問した患者様に関するカンファレンスを毎朝実施。常に自分達に何ができるのかを考え、患者様と向き合っています」と、患者さんのより良い暮らしのために余念がない。しかし、松本先生の追い求める理想の在宅医療はまだ先にある。「かんたきは、自身が実現したかった在宅医療サービスの1つに過ぎません。私がこれまでに作ってきたシステムが八尾市の地域医療に少しでも役立つシステムであるならば、他の地域にも拡まり、様々な事業所が同じように連携することで、その地域の患者、家族が安心して生活する選択肢が1つ増えれば良いなと考えています」。

ココもチェック

365日・24時間体制の在宅診療で
自宅での療養・看取りを実現
多職種がone teamとなってサポート

午前中は外来診療、午後からは在宅診療を実施。自宅での療養や看取りを希望する患者様やご家族の希望に合わせて、院長が車で自宅や入居する施設を訪問しています。1ヶ月に約180件、多い日には1日15名の患者様を診察している状況です。看護師も同行して、スピーディーな処置と緩和ケアまで行っています

教えて!先生

両親の介護について、地域連携室で相談することは可能でしょうか?

当クリニックの地域連携室では病院や施設、訪問診療、訪問看護、介護、リハビリをつなぐことで、利用者様とそのご家族を地域で支えていくためのオーダメイドチームを作る場所です。「在宅医療って何ができるの?」「退院後の通院が不安」「施設ではなく自宅で最期を迎えたい」など、医療や介護のことで不安や悩みを抱える患者様全般に対応しています。地域の相談窓口として、まずはお気軽にご相談ください

松本 伸治 先生

【プロフィール】
B型、水瓶座、和歌山県立医科大学卒、大阪府出身、日本在宅医療連合学会・日本緩和医療学会・日本外科学会・日本内科学会・日本消化器外科学会・日本乳癌学会会員
【趣 味】
昔からドライブが好きで、気分転換したい時はどこかへ出かけることが多いです
【休日の過ごし方】
最近は、今後の新体制に向けてどうすべきか考えている時間が増えてきました。少しの時間があれば車を運転しています。夜景を眺めながら高速道路を走っている瞬間が、私にとってのリフレッシュの時間です

hospital data

在宅療養支援診療所 医療法人 松樹会 松本クリニック
TEL:072-970-6421
八尾市光南町1-3-26


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